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RENSEIGNEMENTS SUR L’ÉLÈVE
Prénom
Nom
Date de naissance
Âge
Allergies/Santé
Numéro RAMQ
Expiration
Numéro téléphone 1
Nom téléphone 1
Numéro téléphone 2
Nom téléphone 2
Adresse résidentielle complète
Courriel
Veuillez nous indiquer l’heure que vous allez déposer votre enfant au camp et l’heure que vous allez venir le chercher à la fin de la
journée entre 8h et 17h (Ceci nous aide à former les groupes pour la surveillance.) Si vous choisissez l’option de service de garde
jusqu’à 18h, veuillez indiquer 18h.
Heure matin
Heure soir
Nom de la personne à contacter en cas d’urgence
Téléphone
Relation
A) Veuillez sélectionner le nombre de semaine de camps désiré. Maintenez Ctrl (ou Cmd sur Mac) pour sélectionner plusieurs choix
Semaine(s) de camps choisies
1-semaine du 1er juillet : merc-jeu-ven (147$)
2-semaine du 7 juillet (245$)
3-semaine du 14 juillet (245$)
4-semaine du 21 juillet (245$)
5-semaine du 28 juillet (245$)
6-semaine du 4 août (245$)
7-semaine du 11 août (245$)
B) Veuillez sélectionner le nombre de semaine de service de garde désiré. Maintenez Ctrl (ou Cmd sur Mac) pour sélectionner plusieurs choix
Semaine(s) de service de garde choisies
1-semaine du 1er juillet : merc-jeu-ven - Service de garde jusqu’à 18h 5$/jour (15$)
2-semaine du 7 juillet - jusqu’à 18h 5$/jour (25$)
3-semaine du 14 juillet - jusqu’à 18h 5$/jour (25$)
4-semaine du 21 juillet - jusqu’à 18h 5$/jour (25$)
5-semaine du 28 juillet - jusqu’à 18h 5$/jour (25$)
6-semaine du 4 août - jusqu’à 18h 5$/jour (25$)
7-semaine du 11 août - jusqu’à 18h 5$/jour (25$)
MODALITÉS DE PAIEMENT
* rabais familial applicable aux inscriptions additionnelles de la même famille (au total du 2e ou 3e enfant)
**Le coût par semaine est basé sur l’inscription d’un (1) enfant, et ne prend pas en considération le
programme de crédit d’impôt offert par le gouvernement (67%-78% de crédit d’impôt selon le revenu
familial).
Paiements par virement Interac, VISA, MASTERCARD, et CARTE DÉBIT (au Centre) sont acceptés.
Il est possible de répartir le montant total en prélèvements bimensuels :
-1 paiement en date de l'inscription au montant équivalent à la 1re semaine de camp de jour.
-La balance du paiement sera répartie en versements égaux et payables selon le mode de paiement et
horaire de paiement choisi. Le montant total devra être payé au plus tard la semaine précédant la dernière
semaine inscrite.
Il sera possible d’ajouter des semaines d’inscriptions tout au long de l’été. Les changements ou annulations
pourront se faire avec un préavis minimum de 2 semaines avant la semaine affectée.
Chiffre
Exp
CVV
Date du 1er versement
AUTORISATION PHOTO/VIDÉO
J’autorise Centre Pédagogique La Renaissance Learning Center et ceux agissant conformément à son autorité à :
a) Enregistrer la participation et aspect de mon enfant sur vidéo, bande sonore, film, photographie ou tout autre
milieu;
b) Employer son nom, similarité, voix et matériel biographique en liaison avec ces enregistrements;
c) Exhiber ou distribuer un tel enregistrement entièrement ou partiellement sans restrictions ou limitation pour
n’importe quel but éducatif ou promotionnel que Centre Pédagogique La Renaissance Learning Center et ceux
agissant conformément à son autorité, considérant approprié, et ceci, dans la perpétuation.
SIGNATURE DU PARENT/GARDIEN LEGAL
J’ai lu et compris les informations ci-hauts.
Parent/Gardien Légal
Date
RENSEIGNEMENTS POUR LE CRÉDIT D'IMPÔTS
Nom du parent sous lequel le relevé sera émis
Adresse postale
Numéro d'assurance sociale
CONDITIONS SPÉCIFIQUES :
Centre Pédagogique La Renaissance Inc. se réserve le droit d’annuler l’inscription d’un élève qui refuse de suivre les règles établies pour le camp ou qui a une conduite inappropriée.
Pour la sécurité de nos élèves, le parent ou gardien légal de l’élève doit l’accompagner jusqu’à la salle d’attente du camp ou à la porte de l’emplacement prévue à cet effet et revenir le chercher à l’heure prévue.
Au début et à la fin de chaque journée, le parent ou gardien légal doit signer la fiche
« Arrivées/Départs » . Si ceci n’est pas possible, le parent ou gardien légal de l’élève doit signer le formulaire
« Dégagement de Responsabilité » .
LE PARENT OU GARDIEN LÉGAL DOIT S’ASSURER QUE L’ÉLÈVE SE PRÉSENTE AU CAMP AVEC LES ITEMS REQUIS :
Dans le sac à dos :
Nourriture : 2 collations (matin et après-midi) et le dîner
(SVP seulement des repas « froids » ou bien mettez les repas chauds dans un thermos).
Comme mesure de prévention, évitez les produits qui peuvent contenir des noix/arachides
en cas d’allergies.
*dîner BBQ offert les vendredis*
Vêtements supplémentaires dans un sac en plastique :
bas, sous-vêtements, chandail, pantalons, chandail à manches longues pour les journées plus froides, etc.
Casquette / chapeau, crème solaire, maillot de bain, serviette,
sandales / chaussures d’eau et bouteille d’eau
Code vestimentaire :
Vêtements confortables appropriés et souliers de course obligatoires
pour l’activité physique intérieure / extérieure (pour la sécurité de l’élève).
DÉCLARATION DE SANTÉ MÉDICALE :
Les parents / gardiens légaux de l’élève garantissent que celui-ci est physiquement apte
à participer aux activités de camp et consentent à ce que tout employé, agent ou autre
personnel affilié au Centre Pédagogique La Renaissance Inc. demande du soutien médical,
traitement ou toute autre mesure jugée nécessaire ou recommandée dans le cas d’un accident,
d’une blessure, d’une maladie soudaine ou tout autre problème de santé se produisant pendant
que l’élève est sous la supervision de l’administration ou du personnel du camp.
De plus, les parents / gardiens légaux comprennent que le personnel du camp fera des efforts
raisonnables afin d’aviser les parents / gardiens légaux dans le cas d’un accident, d’une
blessure, d’une maladie soudaine ou de tout autre problème de santé, mais ils autorisent le personnel du camp à avoir recours à des soins adéquats même s’il advient qu’aucun des deux parents ou gardiens légaux ne soient rejoints avant l’administration des soins, traitements, ou autres mesures. Le parent/ gardien légal signant ce formulaire libère le Centre Pédagogique La Renaissance Inc. et son personnel de toute
responsabilité pour les décisions ou actions prises dans le but d’administrer des soins médicaux. De plus, il accepte de
payer tous les coûts des soins médicaux ou traitements autorisés par cette déclaration.
*N’ENVOYEZ PAS VOTRE ENFANT AU CAMP DE JOUR S’IL/ELLE PRÉSENTE DES SYMPTÔMES QUI POURRAIENT ÊTRE
ASSOCIÉS À LA COVID-19
Un élève qui fait de la fièvre plus de 37.2 °C ou qui nécessite une assistance des parents sera renvoyé à la maison . En cas de maladie/blessure grave/urgence, le personnel du camp de jour se réserve le droit d’appeler une ambulance pour votre enfant.
DÉCLARATION DE RESPONSABILITÉ : Le parent/gardien légal accepte de ne pas tenir responsable le Centre Pédagogique
La Renaissance Inc., le personnel et les propriétaires des lieux des activités de camp, pour tous les dommages, pertes
et/ou frais résultant de la participation à des activités de camp et il accepte toute responsabilité pour les blessures
physiques, maladies ou dommages à la propriété, qui se produiraient suite à la participation aux activités de camp. De plus, le parent/gardien légal comprend que la participation au camp est volontaire, et l’élève lui-même comprenne les
risques associés aux activités de camp; l’élève accepte de respecter les règlements et politiques du personnel.
• Advenant le cas où la quantité d’inscriptions est insuffisante à un emplacement, nous vous fournirons un
emplacement alternatif ou annulerons l’inscription avec remboursement.
• Due à la courte durée du programme Camp de Jour et aux places limitées, les absences de la part de l’élève ne
seront pas remboursées sans un préavis de 2 semaines.
FRAIS DE RETARD : Des frais de 5$ seront ajoutés pour chaque tranche de 15 minutes que le parent/gardien
responsable est en retard pour récupérer son enfant. (Avant 15 minutes de retard, c’est 5$. À partir de la seizième
minute, 10$ seront ajoutés, etc.)
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